俯卧位通气护理知情同意书范文合集

知情同意书是指在医疗行为中，医生或医疗机构向患者或其法定代理人充分告知医疗行为的性质、目的、可能的风险、治疗效果等相关信息，并得到患者或其法定代理人的书面同意的文件。以下是俯卧位通气护理知情同意书范文合集的相关模板，由此需求的朋友可以来看看。

俯卧位通气知情同意书1

特殊检查/治疗名称：俯卧位通气 特殊检查/治疗目的：改善肺部氧合，肺复张，纠正顽固性低氧血症 可能出现的并发症及风险：

1.面部、胸部及肢体压伤，肢体溃烂、感染等；

2.痰液引流不畅，肺部感染加重；

3.气管插管或气管切开导管脱落，可能需要再次气管插管等抢救措施，抢救过程中出现

心跳、呼吸骤停，危及生命可能等；

4.血压降低、休克，严重时出现呼吸心跳骤停，危及生命；

5.治疗效果不佳，无法达到治疗目的；

6. 深静脉置管、尿管、胃管等脱出；

7. 其他难以预知的风险；

医师已经告知我将要进行的检查治疗的必要性、检查治疗的方式、此次检查 治疗及检查治疗可能发生的并发症和风险，并且解答了我关于此次检查治疗的 相关问题。我同意将要进行检查治疗方式，并同意在此检查治疗中医师可以根 据病情对预定的检查治疗方式作出调整。

医师签名:

患者家属签字:

与患者关系：

签署日期: 年 月 日

俯卧位通气知情同意书2

病案号____________

患者姓名__________

性别 ______

年龄______

科室 __________

病房 ______

床号______

目前诊断： 一般项目

拟行手术（操作）名称： 俯卧位通气

鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段， 存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及／或家属告知，实行本项手术（操作）的术中和／或术 后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：

1、面部皮肤压伤。

2、颈椎损伤

3、 血栓脱落导致多发栓塞。

4、 血栓脱落导致心、脑血管意外风险 。  

5、 气管切开管致粘膜损伤、假道形成、气管穿孔。

6、 循环不稳定。

如果不进行此项手术（操作），患者可能面临的风险是： 病情无好转或加重恶化。 痰液引流不充分致呼吸功能衰竭继续加重。

手术操 作知情 同意及 授权委 托声明

手术操 作拒绝 声明

医师签字：

日期：

经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我选择此项手术（操作），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申

请并授权委托航天科工集团七三一医院为我实行此项手术（操作）。

患者签字：_________

家属签字：_________

与患者关系：_________

签字日期：_________

签字日期：_________

经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术 （操作）治疗,并且愿 意承担因不实施 手术(操作)而发生的一 切后果,特此签字声明。

患者签字：_________

家属签字：_________

与患者关系：_________

签字日期：________

签字日期：_________

注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处签字；

2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。

俯卧位通气知情同意书3

俯卧位通气的注意事项主要包括安全评估、做好沟通解释、密切观察生命体征、保持管路通畅、加强家庭护理。建议严格执行每项操作，以免发生不可挽回的意外。

1、安全评估：在做俯卧位通气前，要先评估患者是否存在禁忌证，如脊柱损伤、急性出血、颅内高压等，待确定没有禁忌后，才可进行俯卧位通气；

2、做好沟通解释：医生要提前与患者及家属做好沟通解释，说明这项操作的目的、作用方法以及可能出现的并发症，消除患者恐惧，取得理解和配合；

3、密切观察生命体征：在俯卧位通气的整个过程中，要密切观察患者的生命体征，定时监测动脉血气分析，根据结果调节呼吸机参数。还要观察患者的意识及瞳孔情况，如有异常及时采取相应措施；

4、保持管路通畅：在俯卧位通气开始前，要先夹闭各个管路，防止反流。在转换体位后应及时放开管路，保持畅通。整个过程中需密切监测患者状态，防止意外拔管；

5、加强家庭护理：建议患者在饮食方面，及时补充高热量和高蛋白、高脂肪的营养物质，多吃新鲜的蔬菜和水果，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、白菜、橙子等，还要多补充水分。

患者签字：_________

家属签字：_________

签字日期：________

签字日期：_________

俯卧位通气知情同意书4

患者姓名:    ; 性别:    ; 年龄:   岁; 住院号:    ; ICU科床诊断:

特殊治疗名称:俯卧位呼吸及辅助通气治疗目的:纠正呼吸衰竭。

治疗方式:俯卧位呼吸机辅助通气。

告知内容:行此过程中可能发生以下情形:

一、呼吸机相关性肺炎

二、呼吸机相关性肺损伤

三、气压伤，气胸

四、气管黏膜溃疡,气管血管瘘，大出血，失血性休克;气管-胸膜痿

五、费用高

六、脱机困难，并发严重感染以及多器官功能衰竭

七、其他:

患者家属已经认真阅读了以上内容，经医师以通俗的语言详细解释了该治疗的风险和可能出现的并发症、合并症、副损伤及其他不良后果。患者家属已经了解此特殊治疗的目的，以及本特殊治疗同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该特殊治疗，愿意承担该治疗的风险。

医师签字:患者本人签字:

患者近亲属/监护人签字:

患者授权的代理人签字:

俯卧位通气知情同意书5

患者，因呼吸衰竭需行无创通气支持，因无创通气能够产生幽闭 综合征，引起通气不足/通气过度，气压伤（气胸、纵隔气肿、皮下气 肿），腹胀，面部受压引起溃疡，及不能耐受无创通气或无创通气无效等，且无创通气的面罩为一次性，非医保和公疗报销范围，如患者及家属完全理解上述可能性，同意采用无创通气，请签字：

负责医师：

患者/授权家属：

日期：

俯卧位通气知情同意书6

患者姓名   性别

年龄

床号 住院号

现诊断〔拟诊〕为

建议〔拟〕实施 呼吸机辅助呼吸 医治，并将医治的目的、可能

出现的并发症及风险向患者或家属说明：

一、医治的目的： 改善通气，改正呼吸衰竭。

二、可能出现的风险及并发症：

1 插管不当：过深、过浅、脱管、堵管、导管压迫性损伤、喉头水肿。

2 气压伤：气胸、纵隔气肿。

3 感染、呼吸机相关肺炎。

4 慢性肺部病变〔CLD〕。

5 早产儿视网膜病。

6 通气过度、呼吸性碱中毒。

7 颅内出血、脑室周围白质软化，早产儿更易发生。

8 费用高。

上述情况已知情，同意检查医治。

医师签名：

家 长 签 字：

与患者的关系：

年   月   日

俯卧位通气知情同意书7

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者需要进行机械通气。

机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发加重因素争取时间。

手术潜在风险和对策：医生告知患者机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告

知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；

2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；

3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍；

4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重；

5）病人需要约束治疗；

6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒；

7）气管食管瘘；

4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名

签名日期

年  月  日

俯卧位通气知情同意书8

姓名：

性别：  年龄：

临床目前诊断：

病区-病室

病案号

过敏史：

项目： 气管插管及机器通气

□经鼻 □经口 □气管切开（选择一种）

一、气管插管及机器通气目的：

二、气管插管及机器通气的适应症：

□呼吸衰竭； □呼吸，心跳骤停及心肺复苏术后；

□任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎，球麻痹等；

□任何原因引起的呼吸保护反射迟钝或消失：如溺水，中毒，外伤，电击，

需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态，破伤风等；

□颅内高压； □严重的气道感染造成气道分泌物过多过于粘稠或气管内液体异物吸入； □大手术后，如心胸手术后；□各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难； □其它：

三、气管插管及机器通气经多年的临床实践及应用，已证实有较高的安全性，一般均能顺 利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受气管插管及机器通 气时可能出现下列情况：

1、喉头水肿，声带损伤(嘶哑)；2、气压性损伤，包括肺气肿，气胸、纵隔/皮下气肿等；3、影响回心血量， 内脏血流灌注减少；4、肺部感染；5、气管损伤，支气管粘膜坏死；6、呼吸机依赖，撤机困难，慢性肺疾 病；7、脱管，堵管，再插管；8、声门下狭窄，声门麻痹。9、其它：

以上所述是在正确操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和患儿及监护人的共同责任。应用人工呼吸机治疗期间可能需要的检查/治疗：生命体征监测，动脉穿刺，血气分析，胸片，血常规，C 反应蛋白，分泌物病原学检查，镇静剂和/或肌松剂，血管活性药物，拍背吸痰，管饲或静脉营养等。

四、出现上述各种并发症的治疗对策：

此项操作的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。

上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先予紧急输血、深静脉置管、心肺复苏、电除颤等抢救生命的措施，希望得到家属的理解、同意。

医师签字：__________

签字日期

年月日

五、家长/监护人/委托人意见：

我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的_ 生的并发症及风险性，对于我的问题，医师已给予我充分的解释。

我________为_________________实施气管插管及机器通气，若在执行操作期间发生 (同意) （患儿姓名） 意外紧急情况，同意接受贵院的必要处理。

我________为_________________实施气管插管及机器通气，并自愿承担相应后果。 (不同意) （患儿姓名）

签名___________________，与患儿的关系______________。

签字日期

年月日

俯卧位通气知情同意书9

姓 名

目前诊断： 根据目前病情患者需作气管插管、 呼吸机辅助呼吸治疗， 该操作存在许多困难以预防和防范 的不良后果及并发症，或出现下列情况主要有：

1、气道损伤、出血；

2、窒息、心跳呼吸骤停

3、呼吸机相关性肺炎

4、气压伤、气胸、血气胸

5、脱机困难

6、咽喉水肿；

7、其它无发生预料的危险因素危及生命；

 我医方将严守操作规程，细心操作，使潜在的各项不良后果和并发症的风险降低，出现上述情况，医方将 全力积极抢救。

请患者、 家属及受委托单位或个人仔细阅读以上各项， 理解并愿承担上述风险及其他责任， 同意行气管插管、呼吸机辅助呼吸请签字！

患者：

家属：

与患者关系：

受委托单位负责人或受委托人：

俯卧位通气知情同意书10

患者姓名____________ 性别______ 年龄______岁 床位号______床 医生已告知患者患有_____________________________________ 需要进行气管插管，必要时机械通气。 机械通气的目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为治疗、解除诱发加重因 素争取时间。 操作潜在风险和对策： 医生告知患者气管插管和机械通气可能发生的一些风险，有些不常见的风险 可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作 用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我 理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 气管插管： 1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停； 2）口腔局部损伤和牙齿脱落； 3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤； 4）气管软骨脱位； 5）误吸、肺部感染和肺不张； 6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞； 7）误入食道；插管失败； 8）因解剖结构变异或喉头严重水肿等原因，造成插管困难，甚至插管失败。 插管时造成喉头及周围组织损伤：如牙齿的松动或脱落、口腔出血、杓状软骨损 伤、咽喉及气管粘膜损伤、喉头水肿等。插管时易引起心律失常，甚至导致心搏 骤停等。插管后患者不能耐受，出现烦躁，呛咳等症状。插管后因导管受压、折 扭、被咬、管腔过细或腔内分泌物聚积而形成部分或完全性气道梗阻，严重时需 重新插管或气管切开。插管时间过长可导致气管软骨受压损伤，甚则气管-食管 瘘等。 机械通气：

1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；

2）2）患者不能脱离呼吸机，脱机困难，呼吸机依赖；

3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍； 4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重； 5）病人需要约束治疗； 6）气压伤、皮下气肿、纵膈气肿和气胸等；氧中毒； 7）气管食管瘘； 4.我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓 等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相 关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响操作效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据患者的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者、委托人知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的 并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问 题。 l 我同意在操作中医生可以根据患者的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。

医师所说以上情况我已听懂、明白，____________（填同意、不同意）行上 述操作、治疗，对上述可能出现的情况和风险表示理解。

患者签名

签名日期 20

年月日

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期 20 年 月 日

医生陈述

我已经告知患者或近亲属将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生

的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者或（及）近亲属、委

托人关于此次操作的相关问题。 医师签名

签名日期 20 年 月 日

以上就是俯卧位通气护理知情同意书范文合集的相关模板可供由此需求的朋友们进行参考和借鉴。知情同意书是医疗行为合法有效的前提条件之一，也是保障医疗安全、维护医患关系和尊重患者自主权的重要手段。