医嘱查对制度是指在医疗机构内，对医疗人员开具的医嘱进行检查和审核的一项制度。医嘱包括医生开具的各种治疗处方、手术安排、检查项目等。医嘱查对的目的是确保医疗行为的合理性、科学性和安全性。下面是小编整理的医嘱查对制度整改措施，仅供大家参考。
医嘱查对制度整改措施1
一、处理医嘱后均须经其次人核对。
二、处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。 三、根据江苏省《病历书写规范》的要求执行医嘱并准时记录。 四、有疑问的医嘱，须向有关医师询问清晰后方可执行。
五、医嘱应做到班班查对，每天总查对，每周护士长参与总核对至少 2次以上，科室建立医嘱规范执行持续质量改进表。
六、一般状况下不执行口头医嘱。抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行。保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去，并准时请医师补写所下达的口头医嘱。
【服药、注射、输液查对制度】
一、服药、注射、输液时必需严格执行三查七对一留意。三查：操作前、操作中、操作后查对。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 一、留意：留意用药后反应。
二、备药前检查药品的质量，留意有无变质，瓶身有无裂缝，瓶口有无松动，留意有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。
三、摆药后必需经其次人核对无误后方可执行。
四、易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限剧药时要反复核对，用后保留安剖瓶。
五、同时使用多种药物时留意药物的配伍禁忌。
六、发药或注射时，如病人提出疑问，应准时与医嘱核对，核实精确 向病人解释后方可执行，必要时与医师联系。
【输血查对制度】
一、配血采血时，核对科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断，在试管条形码上双签名，专人将配血标本送血库。
二、领血时，使用专用容器，与和血库发血者共同查对、签名。三查：血的有效期、血的质量（检查血液有无凝块或溶血）及血袋外观（血袋封口及配血条）是否完好；十对：科室、床号、姓名、性别、住院号、血型、血量、血袋号、血液品种、交叉配血结果，在确认无误后方可取回。
三、输血前由两名护士共同核对床号、姓名、性别、住院号、科室、血型、血量、血袋号、血液品种、交叉配血结果，,精确 无误后方可输血。
四、输血时，两名护士带病历牌共同到患者床旁再次三查十对，精确 无误后方可用输血器进行输血，两位护士在输血单上双签名,将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
五、输血过程中严密观看，发觉有输血反应时，马上停止输血，保留血袋及输血器，以备送检，汇报医师进行必要的处理。
六、输血完毕，血袋送输血科保存 24 小时，以备必要时检查。七、护士单独值班时，值班护士与值班医生共同核对并签名。
【饮食查对制度】
一、每日查对医嘱后，由责任护士以饮食单为依据，核对病人床头卡饮食，查对床号、姓名及饮食种类。
二、饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。 三、开饭时在病人床前再次核对饮食种类。
四、对禁食患者，应设有醒目标志，并告知患者或家属禁食的缘由和时限。
医嘱查对制度整改措施2
1.处理医嘱，应做班班查对。 2.处理医嘱者，及查对者均须签全名。
3.临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱须向有关医师询问清晰后方可执行。做好五不执行即口头医嘱不执行（抢救除外），医嘱不全不执行，医嘱不清不执行，用药时间、剂量不准不执行，自备药无医嘱不执行。 4.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复述两遍，与医生核对无误后方可执行，并保留用过的空药瓶至抢救结束，经两人核对后方可弃去。同时督促医生在抢救结束6小时内据实补齐医嘱并签全名。 5.整理医嘱后，必需经其次人查对。 6.护士长每周总查对医嘱一次。
服药、注射、处置查对制度
1.服药、注射、处置必需严格执行“三查七对制度”（即摆药后查，服药、注射、处置前、后查；对床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间、方法），留意用药反应。 2.备药前要检查药品质量，水剂、片剂留意有无变质，药瓶、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清晰者，不得使用。 3.摆药后必需经两人核对后方可执行。
4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要留意配伍禁忌。 5.发药、注射时，患者如提出疑问，应准时查对，无误时方可执行。 输血查对制度
1.查采血日期，血液无凝血块和溶血，血瓶或血袋有无裂痕或破损。
2.查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集。
3.查患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号及血量。 4.输血前配血报告必需经两人核对无误后并在配血报告单反面签名后方可执行。输血时需留意观看，保证平安。 5.输血完毕应保留血袋，以备必要时检查。
临床科室查对制度
1.执行医嘱时要进行“三查七对”。 2.班班查对，每天总查对电脑一次。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4.给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品是要常常反复核对；静脉给药要留意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意有无配伍禁忌。
5.输血前要经两人查对，无误后，方可输入；输血时需留意观看，保证平安。
医嘱查对制度整改措施3
20XX年医嘱的督导检查、总结、反馈及改进措施为提高医嘱的规范书写及医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科对住院患者的医嘱进行了检查。一、20XX年检查结果汇总如下：
二、发现的主要问题
1、部分医嘱未写或写错患者姓名、年龄、性别、床号、住院号；2、部分医嘱日期或签名潦草，或有涂改行为；
3、部分医嘱未写明剂型；4、部分医嘱医生漏签名；5、部分医嘱书写不规范；三、改进措施
1.要求科里自行组织加强临床医生对开具医嘱相关制度与规范的学习，定期考核；
2.医务科不定期抽查临床科室人员进行开具医嘱相关制度与规范的考核；
3.医务科每月去各科室抽查运行病例，发现医嘱不合格等问题，对科室进行相应扣分；
篇二：医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”
现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习
计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
医嘱查对制度整改措施4
一、医嘱查对制度
（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。
（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。
（6）护士长每周总查对医嘱2次。
二、医嘱执行流程：
（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。
（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的.缓急分配给护士执行。
（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
医嘱查对制度整改措施5
服药、注射、输液查对制度
1.转抄或护士录入医嘱时，严格执行“三查七对”，在给病人注射、输液等操作前均须经两人核对后执行。
2.计算机处理医嘱实行“四查九对”制度。
（1）“四查”。一查医嘱转抄；
二查分类执行单；三查当天全部医嘱；四查晚夜班全部医嘱。
（2）“九对”：除按照“七对”的内容查对外，八对：对医嘱相对应的计价属性和计价项目进行查对；
九对：护士长每周组织两次大查对，查对内容包括各类执行单、医嘱记录单、计算机医嘱三项，同时检查医嘱执行是否及时准确，皮试结果有无标记，医嘱记录单、体温单，行是否对正，页是否完整、正确。
3.严格执行操作规程。领取和使用药品前，仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质、过期等，如输液瓶等有裂缝或瓶口松动，则不得使用。
4.多种药液同时应用时，注意配伍禁忌。
5.易过敏的.药物，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。
6.毒、麻、限制类药品使用时，必须两人核对，用后保留24小时，以备查对，并做好记录。
7.口服摆药后必须经两人核对无误后才可发放，并协助病人服药到口。
8.严格按医嘱时间给药。
9.执行服药、注射、输液时，如有疑问应立即查询，核对无误方可执行，并记录签名。
输血查对制度
1.采集血交叉标本时必须仔细核对医嘱、输血申请单、标本标签。
2.领血时，认真做好“三查十对”（查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。
3.输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。
4.输血过程中出现输血反应时，及时通知医师，配合处理，并应保留血袋余血及输血器。
5.输血完毕后，再次执行“十对”，并将交叉配血报告单存入病历。
6.血袋低温保留24小时，以备必要时核查送检。
7.凡两位以上病人同时配血时，血标本要分别、分处采取。
医嘱查对制度整改措施6
（一）基本要求
1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。
3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱
1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱
1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并签名。
（四）口头医嘱
1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。
2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。
3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（五）医嘱执行流程
医师下达医嘱
护士确认是否是执业医生签字
核实医嘱的正确性
正确
执行医嘱，在医嘱单上填写执行时间并签全名
错误
通知下医嘱医生取消医嘱并重下医嘱，必要时通知科主任
护理查房制度
各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录。
（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的.执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜查房每日一次。
（三）护理查房的要求
1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高护理业务为主。
4、作好查房记录。
医嘱查对制度整改措施7
一、相关制度
1、医嘱一般在上班时间内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。
2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。
3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、相关规范
(一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。
1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时
间、执行护士签名。
2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。
3、长期备用医嘱：常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的`间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。
4、长期医嘱书写要求
(1)长期医嘱一般在上午10：30前开出，特殊情况(新入院或危急患者)例外。
(2)医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期0：05。
(3)书写医嘱用中文或拉丁文缩写词，每日3次写为“tid或3／d，每4小时一次写为q4h或4小时一次。
(4)转入、手术、产后医嘱为重开医嘱，应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废。如果长期医嘱停止一页超过2/3应重整医嘱，如系重整医嘱，则在最后一项医嘱下面划一红线，将须继续执行的长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面。整理后医嘱应由第二人核对。
(二)临时医嘱是指有效时间不超过24小时的医嘱。只能执行一次。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执
行时间、执行护士签名等。
1、医师应当标注医嘱执行时间或写即刻。指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出时间的10分钟内执行。护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。
2、临时备用医嘱：仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用，则在该医嘱后用红笔写“未用”字样标明。
3、药物的敏感试验结果应以红色“(+)”表示阳性，以蓝色“(-)”表示阴性记录在临时医嘱单上。
4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱查对制度整改措施8
一、医嘱查对制度
（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。
（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。
（6）护士长每周总查对医嘱2次。
二、医嘱执行流程：
（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。
（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的.缓急分配给护士执行。
（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
医嘱查对制度整改措施9
（1）医嘱执行制度
1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。
2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
4）在执行医嘱的`过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。
5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二个人核对后方可执行。
7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。
（2）护嘱执行制度
1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。
2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。
3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。
4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。
5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。
6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。
医嘱查对制度整改措施10
一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药剂科、医务科、院感科等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。
二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、院感科、药事委员会、检验科等部门负责人或具有中级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作。
三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查妇产科手术治疗病例和儿科病例。
四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见《抗菌药物合理应用评价标准表》附表1、附表2。
五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
1、适应症不适宜；
2、遴选的药品不适宜；
3、药品剂型或给药途径不适宜；
4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；
5、用法用量不适宜：
6、联合用药不适宜；
7、重复用药；
8、有配伍禁忌或者不良相互作用；
9、其他用药不适宜情况等。
六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
1、无适应症用药；
2、用药与诊断不相符合；
3、无正当理由开具高价药；
4、无正当理由超说明书用药；
5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。
七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报分管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。
八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，
仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的`，取消其处方权。
九、医院每季度根据点评结果，对合理使用抗茵药物前10名的医师，向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
十、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。
十一、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。
十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
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